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我县城乡居民基本医保整合试点工作调研报告

2016年08月12日 14:30 县政协文教委 点击:[]

      2014年,我县被省上确定为“110医药卫生体制综合改革试点县,县委、县政府高度重视,积极向省、市争取,率先在全市实施新农合与城镇居民基本医保制度整合试点工作。截止目前,改革试点已运行1年多时间,其改革探索是否成功、群众反响与社会效益如何、还存在哪些方面的问题需要改进?带着这些问题和思考,20166月下旬,民革西乡支部联合政协文教委对我县城乡居民基本医保制度整合改革试点工作开展运行情况进行了专题调研,现将调研情况报告如下

    一、整合试点工作开展情况

     我县从201511日起正式实施开展城乡居民医保制度整合试点工作,在管理机构方面将西乡县新型农村合作医疗工作管理委员会办公室更名为西乡县居民合作医疗经办中心。整合试点在实施上遵循大数法则,将人社部门经办管理的2.74万余名城镇居民医保交由卫计部门,纳入新农合统一管理,经过1年多来的改革探索试点实践,整合试点工作开局运行良好,完全实现了城乡居民基本医保覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理的六统一,形成了较为完备的管理服务体系。整合试点经验得到省、市肯定认可,西乡模式被省上加以总结写入全省深化医药卫生体制综合改革试点方案。201666日,省政府印发《陕西省深化医药卫生体制综合改革试点方案》,决定全省实行城乡居民医保整合,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实行市级统筹,由卫生计生部门统一管理。

  二、整合试点工作主要成效

     通过一年多的探索,我县城乡居民医保整合改革工作达到了预期效果,保障了城乡居民基本医保权益,消除了城乡差别,取得了良好社会效益,实现了综合医改目标:

     (一)提高了城乡医保统筹能力。一是统一城乡医保制度,适应社会发展趋势要求,消除同一地区人员城乡差别,体现了医疗保障的公平性和城乡均等化,解决了城乡人员因身份不同而产生的流动障碍。二是打破了原来两项制度在筹资标准、保障待遇、报销程序上差距较大的二元制结构。2016不区分成年人和未成年人,城镇居民和农民个人筹资额均为130/人 ,门诊报销80元,特殊慢性病1类门诊补偿标准2万元/人年,特殊慢性病2类门诊补偿1000/人年,政策范围内住院报销比例达到76%,综合报销比例52.91%,提高了4.5%;取消了审批备案制,向城镇居民开通省级定点医疗机构报销直通车,扩大全省异地结算范围,进一步简化报销流程,得到群众的一致好评。

     (二)提高了医保基金使用率。整合前,全县城镇居民参合2.7万人,筹资医保基金1322万元,参加新农合34万人,筹集资金13600万元,整合后,两项参保共计36.9万人,筹集医保基金16263万元。并轨整合后,建立了新的统一的经办管理系统,城乡居民参保信息采集实现身份证号唯一认可,从源头上杜绝了原城镇居民医保与新农合之间的交叉重复参保、政府重复补贴、信息平台及经办服务能力的重复建设现象,摸清了全县参合底数,节约了财政资金,增强了医保基金的共济能力和抗医疗风险能力,提高了基金使用效率和经办管理服务能力,确保了医保制度的健康运行。

    (三)提高了医保基金管理使用水平。城镇居民医保和新农合并轨整合卫计部门管理后,能够从破除以药养医、完善医保支付制度、开展分级诊疗,及时了解医患情况方便群众就医、减轻看病用药负担等方面适时调整政策,促进医保、医药、医疗三医联动,不断提高医保基金监管服务水平。2015年全县共有60.71万人次参合患者享受基金补偿,共支付基金16329万元,占当年基金总量的96%,积极化解了政策衔接中城镇居民基金赤字的919.09万元(系筹资年度差异不同产生的政策配套性赤字),当年基金合理结余4%。保证了基金平稳运行,极大地提高了基金使用效率。

   三、存在的困难和问题

    试点工作开展以来,卫计部门从政策设计、基金划转、信息系统建设、经办服务管理等方面进行了调整和完善但运行发展中仍然还存在一些亟待重视关注解决的问题:

   (一)统一管理的相关配套政策不够完善。一是长效筹资机制还不完善。医保整合统一缴费政策后,不区分未成年人与成人缴费标准,城镇居民未成年人缴费标准增幅较大,加之2016年度筹资时间较短,造成部分居民中断脱保引发矛盾。二是其他类别项目医保(救助)依然存在二元化。居民医保整合后,城乡居民医保已经实现了基本医疗保险和大病保险统一待遇,但由于政策性条块分割不配套所致,目前部分医疗保障(救助)政策仍只针对农村居民。如:农村孕产妇住院分娩降消项目、妇联农村妇女两癌救助、贫困人口救助等政策都仍然倾斜农村户籍人口,城镇居民仍然无法享受同等待遇,保障待遇机会不均等。

   (二)医疗保障水平与群众期望仍有差距。城乡居民医保制度属低水平、广覆盖的基本医疗保险制度。报销制度统一后,因新农合按地域和医院等级分别制定了不同报销标准,住院起付线设定及就医待遇方面有一定差别。原城镇居民虽在县内就医报销补偿有所提高,但在县域外住院补偿待遇则有一定下降。加之目前筹资水平依然偏低,很难短时间内大幅提高综合报销比例,这些势必与群众较高的医保期望值存在一定差距。

   (三)医疗资源配置和服务质量待改进。虽然我县实施综合医改试点以来,县委政府非常重视发展医卫事业,医疗卫生资源布局已趋合理,医疗卫生服务质量和效率也明显提高但与经济发展和群众日益增长的医卫服务需求相比,医疗卫生资源总量仍显相对不足,医疗服务队伍还需进一步充实加强,医疗服务质量有待进一步提升。

   (四)政策宣传和服务能力薄弱。一是政策知晓率仍然不高。基层群众和基层经办机构人员对医保政策学习、理解和掌握不够,存在理解偏差,尤其是参合患者对在县外就医报销流程和双向技术转诊办理政策不了解。二是县、镇工作队伍力量薄弱。城乡居民医保职能统一归并到卫计部门后,县级业务量大幅增加,压力较大镇级人员不稳定,更换频繁,政策宣传培训缺乏连续性。

    四、今后工作的几点建议

   统筹整合城乡居民医保改革是一项复杂的社会系统性工程,政策性强、涉及面广。如何破解难题,坚定推进医保整合改革工作,推动我县医保整合工作健康发展,让改革成果更好地惠及群众需要我们不断地在实践中总结思考。为此,建议:

    (一)进一步规范筹资,切实提高保障能力。一是明确筹资主体。继续坚持居民合疗筹资主体为各级镇政府和街道办事处的筹资机制,形成社区、村组缴费机制,确定参保关系,才能真正意义上实现应保尽保,让城乡居民公平的享受医疗保障制度。二是合理安排筹资时间。在筹资时间安排上,继续保持自然年度集中缴费、整户参合的模式,为方便外出务工人员缴费,每年的10月份至次年3月底集中筹资较为合理。三是认真解决特殊人群筹资问题。对特殊人群,应建立筹资补缴机制,明确补缴个人缴费部分和政府财政补贴部分,按照缴费标准享受当年合疗待遇。重点解决复员退伍军人、在校学生、刑满释放人员等特殊人群及部分居民漏缴又不能补缴的矛盾,以达全民参保之目的。

    (二)进一步完善制度,切实提高管理水平。一是积极向上争取政策微调自主权。城乡居民医保制度全省整合推行后将实行市级统筹,因此要及时向市主管部门建议,实行以县(区)为单位分账核算,保持县域内政策微调的自主性,逐步建立起城乡全覆盖、待遇较均衡、政策可衔接的城乡居民医保制度。二是加强城乡居民医保政策与其他医疗救助制度的衔接,加大与相关单位之间的沟通协调,建立统一对象、标准、政策的医保(救助)制度,发挥保障合力,有效防止家庭灾难性医疗支出,彻底消除城乡二元化结构。三是积极做好县外市内就医报销工作。在住院报销统筹政策方面,尽可能参照汉中市2016年调整后的城镇居民基本医疗保险政策,尤其是在市三级和县境外医疗机构就医,在住院起付标准、报销比例、最高支付限额标准等方面要尽可能趋于一致,使群众医疗保障水平不断提高。四是完善门诊保障机制。在制定门诊报销政策时,尽可能依据居民习惯在县、镇、村(社区)不同层级医疗机构保障就诊报销,为了避免年底突击消费门诊资金,建议建立门诊个人账户,实行账户累计,节约归己。

    (三)进一步夯实基础,切实提高服务质量。一是建立稳定的工作队伍。对县级经办中心加强医疗专业人员配备,适当增加县级经办中心工作经费,并强化基层人员配备,一类镇配备2-3名经办人员、二类镇配备1-2名业务经办人员,工作业务要固定专人负责,以保持基层业务工作的连续性。二是加强医疗服务机构建设。建立县城社区卫生服务中心,加强社区卫生服务站建设,保障城区群众得到方便、有效、综合、连续的服务;充实基层医疗卫生队伍,增加镇卫生院全科医生数量,提高村医水平,改善医疗设备,确保群众小病、常见病就近就医,避免小病大治加强县级医院与基层医疗卫生机构的分工协作,推动全县医疗卫生机构健康发展更好服务群众。

    (四)进一步强化宣传,切实提高政策知晓率。城乡居民基本医保制度政策内容多、涉及面广,关系群众切身利益,主管部门和各镇(街道办)、各医疗卫生机构要齐抓共管加强政策宣传,确保医保政策深入人心,形成良好工作氛围。在工作安排上,要明确政策宣传内容、重点,将政策宣传与医保基金筹集并重,纳入目标责任考核,促使各级各单位真正将政策宣传落到实处;在宣传方式上,县级经办中心应分层次加强对基层经办人员和定点医疗卫生机构医保业务人员的政策培训,加大对镇级经办人员的政策解读和业务指导;镇政府要将相关政策采取多种方式宣传到村、组和每家每户;各定点医疗机构要加强医务人员政策培训,加强病床一对一政策宣传。

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